国試で学ぶ カルテの書き方、プレゼンのお作法

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国試の臨床問題からカルテやプレゼンのお作法を学びましょう

研修までに覚えたい常識

• カルテをSOAPで記載
• 病歴のAMPLE
• Review of system
• 痛みのOPQRST
• pertinent negativeの意味
• プレゼンのお作法

国家試験臨床問題の文章はカルテやプレゼンのお作法通りに書かれています。

せっかく何百題も解くのであれば、カルテの書き方やプレゼンの仕方を意識しながら勉強してみてはとうでしょうか。

この記事は、国試の臨床問題の文章をカルテの書き方・プレゼンの仕方の面から分析します。

カルテを書く意味

そもそもカルテを書く意味は、情報を整理し、考察し、記録し、伝達する事だと思います。そのためにはある程度の共通の枠組みがあったほうがいいですよね。その共通の枠組みがSOAPです。

カルテはSOAPで記述しましょう

SOAP

• Subjective data（主観的情報）
• Objective data（客観的情報）
• Asscessment（評価）
• Plan（計画）

患者からの情報（S・O）、記載者の判断（A）、具体的な介入方法（P）に分けて、順番に記載するSOAPは論理的な思考を深めやすいですし、読み手にもわかりやすく伝わります。

初診時カルテの項目

SOAPに沿って初診時カルテを記述してみましょう。初診時カルテの項目例を以下に挙げておきました。

初診時カルテの例

S: subjective data

患者・家族の証言から得られた情報です。

• 年齢
• 性別
• 主訴
• 現病歴
• 既往歴
• アレルギー歴
• 薬剤歴
• 生活歴

国試の臨床問題も必ず、年齢、性別、主訴から始まりますね。現病歴は患者を主語にして、時系列に沿って、過去形で記述しましょう。

痛みのOPQRST

痛みが主訴の場合は、痛みのOPQRSTを覚えておくと、聞き漏らしがありません。

• Onset：発症様式（突発、急性、亜急性、慢性）
• Palliative/ Provocative factors：寛解増悪因子
• Quality/ Quantity：質と程度
• Resion/ Radiation：主要部位と放散部位
• Symptoms associated：随伴症状
• Time course：時間的経過

上記の国試問題のOPQRSTは以下のようになりますね。

• Onset：急性
• Palliative/ Provocative factors：前かがみで和らぐ
• Quality/ Quantity：歩くと響くような
• Resion/ Radiation：右下腹部
• Symptoms associated：心窩部不快感、悪心、嘔吐
• Time course：昨日心窩部不快感・悪心⇒今朝右下腹部痛⇒嘔吐⇒歩行時響く

Review of system: ROS

ROSで全身の症状を網羅しよう。

「現病歴」が聴取できたら、次はReview of system: ROSをチェックしましょう。頭から足先まで全身の症状をチェックするリストです。

ROSをチェックすることで現病歴を補足するような陽性所見や陰性所見が明らかになります。また、思いがけない合併症を発見する契機となり得ます。

病歴聴取のAMPLE

「現病歴」以外は、忙しい救急現場では聞き忘れてしまうこともあるかもしれませんので、病歴聴取のAMPLEを暗記しておくと便利です。

• Allergy：アレルギー
• Medication：内服薬
• Past history & Pregnancy：既往歴と妊娠可能性
• Last meal：最後の食事
• Events & environment：受傷機転と現場状況

O: objective data

Oは診察時のバイタルサイン、身体所見と検査所見を記載します。

バイタルサイン

バイタルサインは、重症度や緊急度を察知する一番の指標です。

意識⇒循環（血圧、脈拍数）⇒呼吸（呼吸数、SpO2）⇒体温の順に記載すると良いです。

身体所見

身体所見は頭部⇒頸部⇒胸部⇒腹部⇒四肢のように頭から足先まで記載します。

腹部診察は体性痛の所見がないかが重要です。上の問題では、「反跳痛」を認めており、腹膜まで炎症の及んだ、体性痛が示唆されます。

検査所見

検査所見は尿、血液、画像検査などですが、国試問題を解いていると陽性所見にばかり捉われがちで、陰性所見まで目が向かないことはないでしょうか。

しかし、陰性所見も診断や治療方針に関わる情報を与えてくれることがあります。これをpertinent negativeと言います。

上記の問題文には、さらっと書かれた「妊娠反応の陰性」がpertinent negativeです。

「若い女性の腹痛は妊娠を疑う」のが鉄則で、この陰性所見によって子宮外妊娠は除外され、鑑別診断を進めることができます。

A: asscessment

AではS・Oをもとにプロブレムを抽出して考察を加えます。医師としての一番の腕のみせどころです。S・Oはただ書き取ればいいてすが、Aは自分の頭で考えなければなりません。主語は自分にして、現在形で記載しましょう。

プロブレムリスト

介入の必要がある事象は全てプロブレムとしてリストアップしましょう。プロブレムが複数ある場合は、重要度順に番号を振ると良いです。

プロブレムをリストアップしたら、各プロブレムについて鑑別診断を考えます。その際は診断の可能性を根拠に基づいて重み付けしていきます。

上の問題でのAは以下の感じでしょうか。

#1. 腹痛
要約：妊娠反応陰性の若い女性に起きた急性発症の右下腹部痛
S/O：虫垂炎（∵嘔気の先行する心窩部から右下腹部に移動する痛み、圧痛）
R/O：子宮外妊娠（∵妊娠反応陰性）

特記：「歩いて響く」「反跳痛」から体性痛が示唆され、腹膜炎に至っている

※S/Oはsuspect ofで「可能性が高い」、R/Oはruled outで「可能性は低いが危険があるため除外したい」の意

P：Plan

PではAから導かれる計画を記載します。治療プランや診断プランなどが含まれます。

上記の問題では「外科コンサルト」が治療プランとなるでしょうか。

プレゼンのお作法

カルテは情報を整理するために網羅的に記載しますが、プレゼンは診断に関係する情報のみを伝えます。国試の臨床問題の文章は最低限の情報しか記載されていないという点でカルテというよりもプレゼンに近いですね。

例えば、上の問題の身体所見では腹部所見に詳しい一方で、胸部所見が何も書かれていませんね。

何が省略されているかを考えながら国試の文章題を解くと、病棟実習でも上手なプレゼンが出来ると思います。

Opening Statement

ちなみに、プレゼンの冒頭に「既往+年齢+性別+主訴」を盛り込んだ一言を述べると以降のプレゼン内容がわかりやすく伝わります。この冒頭の一言をopening statementと呼びます。

上の問題だと以下のようなopening statementになるでしょうか。

「特に既往のない、妊娠反応陰性の若い女性が急性の右下腹部痛で受診しました」

簡単ではありましたが、これでカルテの書き方・プレゼンのお作法の記事を終わりにします。もっと詳しくという方は是非、下の本を参考にしてください。

参考文献

「型」が身につくカルテの書き方

カルテの書き方は意外に誰も教えてくれませんし、先輩のカルテの書き方が正しいとも限りません。この本を読めばカッコいいカルテが書けるようになりますよ。

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